1- شركة فور هيلث للتأمين الصحي
تتميز فور هيلث للتأمين الصحي بتصميم برامج تأمين صحي متميزة ومتعددة، و بحسب احتياج العميل ، وتتميز برامجنا بأفضل التغطية الصحية و الميزات الإضافية الأخرى التي تخدم مصلحة المشترك .
تحتوي دائرة التأمين الطبي في شركة فور هيلث بوجود أفضل الكفاءات والكوادر الفنية والطبية من ذوي الاختصاص وتحديدًا من أطباء وصيادلة وفنيو مختبر وممرضين يقومون بالعمل ضمن إدارة ذاتية لمتابعة عقود التأمين الطبي.
2- البطاقة التأمين الصحي :-
يحصل كل مشترك على بطاقة التأمين الصحي التي تخوله على الحصول على الرعاية الصحية وذلك بعد تعبئة نموذج الحالة الصحية بالمعلومات الشخصية والصحية ويكون الوجه الأمامي للبطاقة مدون عليه شعار شركة فورهيلث بالإضافة إلى الاسم الرباعي وتاريخ الميلاد وتاريخ بدء وانتهاء التأمين ونسب التغطية داخل الشبكة الطبية أما الوجه الخلفي مدون عليه شعار فورلايف لإدارة الخدمات الطبية وأرقام الهواتف الخاصة والذي يمكن الاتصال بها عند مواجهة أي مشكلة أو في حال وجود أي استفسار وعلى مدار 24 ساعة طوال أيام الأسبوع.
3-آلية المراجعة الطبية :
الطبيب المعالج :
· يقوم المشترك بمراجعة الطبيب المعتمد من قبل الشبكة الطبية ويستوجب ذلك إبراز بطاقة التأمين الصحي الخاصة به فقط.
· يقوم الطبيب بفحص المريض ووصف العلاجات على نموذج خاص معتمد لدى الشبكة الطبية ومتوفر لدى جميع الأطباء المعتمدين أو عن طريق الوصفة الطبية .
· وفي حال احتياج المريض لأية فحوصات مخبرية أو شعاعية فتكتب على نفس النموذج في المكان المخصص لذلك أو على الوصفة الطبية .
· يقوم الطبيب بإعطاء النسخ الخاصة بالمريض مع التأكيد على تدوين التشخيص ووجود الختم الخاص بالطبيب المعالج والمستشفى عليها لغاية سهولة الحصول على الخدمة التالية المطلوبة.
· على المؤمن دفع نسبة التحمل ان وجدت في حال تلقيه الخدمة الطبية.
صرف الأدوية :
· يقوم المشترك حال اخذة الوصفة بالتأكد من وجود ختم الطبيب والمستشفى
· يقوم المشترك بتقديم الوصفة الطبية الخاصة بالطبيب المعالج إلى الصيدلية التي يرغب ضمن الشبكة الطبية المعتمدة.
· على المشترك إبراز البطاقة الصحية ليتمكن الصيدلي من تدوين المعلومات التي تمكنه من صرف الأدوية المشمولة بالتأمين وقد تحتاج بعض الأدوية لأخذ موافقة مسبقة من شركة الإدارة.
الأدوية التي تحتاج الى موافقة:
1- ما زادت قيمته عن عشرة الف ريال يمني
2- الأدوية الجلدية
3- الأدوية الهرمونية
4- الأدوية المزمنة
· يتم تغطية الدواء من قبل شركة التأمين وفق النسبة المدونة على البطاقة الصحية وعلى المؤمن دفع نسبة التحمل الخاصة به إن وجدت.
صرف الأدوية المزمنة :
يتم تقديم تقرير طبي بالحالة المرضية من الطبيب المعالج والذي يوضح فيه الحالة والادوية المتناولة وجرعتها وفي تلك الحالة يتم الموافقة عليها واعطاء المشترك نموذج خاص لصرفها من الصيدليات المعتمدة.
4-أليه الموافقات المسبقة:-
موافقات هاتفية:
تكون عبر الهاتف مباشرة خارج اوقات الدوام الرسمي
موافقات الرسمية:
وتتم عبر إرسال نموذج الاستمارة الطبية الي فاكس او ايميل الشركة ويتم الرد بالموافقة من قبل الاطباء واعادة ارسالها الي الجهة الطبية.
5-الاستثناءات:-
· أي نفقات تتعلق بحالات سرطانية (ما عدا ما ذكر في لائحة المنافع) ومضاعفاتها غسيل الكلى، الكهل، الزهايمر.
· أي مصاريف تنشأ أثناء الإقامة في المستشفى ذات طبيعة شخصية أو ليست ضرورية طبياً (بما في ذلك وليس حصراً المكالمات الهاتفية وخدمات التموين وغير ذلك).
· أي مستحضرات غير طبية كمعجون وفرش الأسنان والمنظفات ومستلزمات الأطفال الرضع وتكاليف جميع مستحضرات حليب الأطفال الرضع والحفاظات والمستحضرات التجميلية والعناية بالبشرة ومعالجة الشعر وحب الشباب.
· أي علاج يتعلق بنظام غذائي خاص أو تخفيف الوزن وفقدان الشهية أو الشره المرضي.
· التنويم المغناطيسي أو أية أشكال من العلاج البديل (إلا بتقرير أو طلب من الطبيب المعالج).
· الاضطرابات النفسية والعصبية ومحاولة إيذاء الذات المتعمد وإدمان الكحول والمخدرات.
· الأمراض والتشوهات الخلقية أو الحالات الوراثية ومضاعفاتها (congenital Disease ).
· أي حادث أو إصابة جسدية بسبب عوامل خارجية واضحة وعنيفة (باستثناء ما ذكر في لائحة المنافع) وكذلك الحوادث الناتجة عن أعمال الشغب أو العصيان المسلح أو المدني أو الاشتراك في فتنة أو مشاجرة.
· الأدوية والمعالجات التجريبية ،كشف الصحة العامة والروتينية بغرض التأكد من الصحة وليس العلاج لحالة محددة ، و الكشوفات الطبية بغرض التوظيف والعمل أو السفر والشهادات الطبية المتعلقة بها.
· نفقات التحاليل والمعالجة المتعلقة بالإخصاب والعقم والعجز الجنسي، والسابقة للتأمين وجميع أشكال منع الحمل أو المساعدة على الحمل.
· عمليات زرع الأعضاء وزرع نخاع العظم وكذلك زرع الأعضاء البديلة كالورك والمفاصل والأطراف الصناعية.
· أية علاجات أو جراحات تجميلية ( إلا لضرورة طبية بتقرير من الطبيب المختص).
· الأمراض المنقولة جنسياً كالإيدز وأمراض زيادة المناعة كالذئبة الحمراء.
· الأدوية التي تؤخذ بوصفة طبية غير صادرة من مستشفيات الشبكة الطبية المتعاقد معها بخلاف ما تم ذكره في لائحة المنافع (ستثنى من هذا الحالات الطارئة ) وكذلك كلفة الآلات المساعدة على السمع أو العدسات اللاصقة والمستلزمات الطبية.
· أي علاج هرموني ما عدا في الحالات الحرجة والتي تؤثر في الصحة العامة .
· اختبارات الحساسية ما عدا في الحالات الحرجة وكانت بإحالة من الطبيب المعالج في الشبكة الطبية.
6-الإرشادات :
· 1. أن يحرص المشترك على حمل بطاقته الصحية وذلك لتسهيل تقديم الرعاية الطبية له من قبل الجهات الطبية المعتمدة.
7- الشبكة طبية :
وتتميز شبكتنا الطبية بأفضل تغطية صحية تخدم مصلحة المشترك عبر شبكة طبية مميزة تغطي كافة مناطق ومحافظات الجمهورية وتشمل أكثر من ( 270 ) جهة طبية من ( أطباء، مستشفيات، صيدليات، مختبرات ومراكز أشعة ، بصريات ... إلخ )
تقديم المشورة الطبية والمساعدة من قبل أطباء شركة فورهيلث للتأمين الطبي.
مرفق لكم أسماء وعناوين وأرقام الهواتف الخاصة بالشبكة الطبية.
